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等待期不一定都免责

时间:2019/11/11     来源:中国银行保险报网     作者:张腾飞

  等待期(观察期)条款是保险人防范逆选择风险的制度安排,分为生效等待期条款和复效等待期条款。因为具体表述方式的不同,生效等待期条款不一定属于免责条款。复效等待期条款是免责条款,应该提示消费者并明确说明,否则归为无效。

  客户复效等待期内出险未获全额理赔

  法院以等待期条款未提示无效为由支持客户诉求

  韩某向保险公司购买重大疾病保险,基本保险金额为20万元,保险期间为终身,交费方式为年交。韩某缴纳了首期保险费,第二年交费期届满时,韩某未及时交费,导致合同效力中止。保险公司告知韩某欠费事宜,韩某续费并办理复效手续。

  复效4个月后,韩某在体检时发现患有重大疾病。保险公司依据保险条款第五条保险责任第二项重大疾病保险金第一款中约定:“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日内,因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病,本公司给付重大疾病保险金,其金额为本保险实际交纳的保险费的1.1倍,本合同终止”,支付韩某按照已付保费1.1倍计算的保险金11836元。

  韩某诉称保险单约定了重疾险保险金为20万元,但保险事故发生时只退还已交保险费一万余元,保险条款第五条第一款明显排除了被保险人的权利,减轻了自己的义务,当属免责条款。但是此条款并未突出显示、使用不同字体或字体加粗加黑放大等方式予以特别标识。保险公司对系争免责条款未提示和明确说明,应根据保险单载明的重疾险基本保险金额的约定赔偿保险金20万元。

  保险公司辩称系争条款作为保险责任条款的一项内容,属于保险人对保险责任承担范围和承担方式的约定而非免责条款。

  法院认为系争条款为免责条款,对韩某的诉请予以支持,诉讼费用由保险公司承担。

  等待期条款是否一定为免责条款

  二审法院判决书的说理逻辑是:系争条款是等待期条款→等待期条款是免责条款→系争条款是免责条款→系争条款因未提示而无效→全额赔偿。

  在这个推理链条中,任意环节的瑕疵都会直接影响结论的严谨。而第二环“等待期条款是免责条款”恰恰是值得商榷的。

  法院认为:“《<保险法>司法解释(二)》规定,除了保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款外,免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为免除保险人责任的条款。”

  “等待期(观察期)条款是指保险合同生效(或复效)后的指定期间内,保险公司对该期间内的保险事故不承担保险责任,或承担给付与已交保费金额大致相当的合同责任的条款。”

  “等待期条款大幅降低(部分等待期条款甚至免除)了投保人投保时能够预见到的保险事故发生后被保险人可获得的保险金,将保险有效期内的一段时间排除于保险人承担合同约定的保险责任范围之外,当属免除保险人责任的条款。”

  以上论据的逻辑漏洞在于,等待期条款的定义中包含了“合同生效后的指定期间内承担给付与已交保费金额大致相当的合同责任”的情况。而在这种情况下,不是必然会“大幅降低(甚至免除)了投保人投保时能够预见到的保险事故发生后被保险人可获得的保险金”。

  此案中的系争条款就是这种类型。保险条款第五条的内容是保险责任部分,重大疾病保险金部分第一款首先就是对合同生效后180天内发生保险事故后赔偿金额的约定——“实际所交保费的1.1倍”;第三款才是对180天后按所选保额赔偿的约定。这就意味着,一个普通的、理性的健康保险产品消费者,他在阅读这份保险条款和了解这份保险保障时,会首先获知:180天内的“实际所交保费的1.1倍”保障不是例外,不是对“保险人责任的减轻”。所谓的“减轻”必须要有一个参照坐标或前提,即比“先前约定”要轻;要比“能预见的”轻。而这种保险期间内分段式的保险责任罗列,就不存在这种参照约定,投保人能够预见的保障与实际获得的保障是一致的。

  但是如果换一种保险责任的表达方式,那这个等待期条款的性质就变了。比如说,第五条第一款就写明,“保险期间内发生重大疾病,按保险金额赔偿”;其后再例外约定“但生效后180天内按已交保费1.1倍赔偿”就属于减轻保险人责任的免责条款。

  从保险合同上说,免责条款就是保险责任中的除外情况。免责条款的发生情况应该能够包含在保险责任的发生情况中,从这个意义上讲,免责条款应该是保险责任的子集。保险期间内分段式的保险责任罗列情况下,其中任何一款情况都不能被其他款的情况所包含,因此理论上就没有成为免责条款的可能。

  从立法目的上讲,司法和监管如此强调和重视免责条款的提示和说明,是为了避免保险消费者被保险责任一叶障目、忽略了其他不予赔偿的除外情况。但如果一个条款以“某项保险责任”的形式首先跃入眼帘、赔偿金额相对不高同时也仅需支付相应对价的保费、并非是其他保险责任的例外和补充,保险消费者又怎么会轻易忽略而被误导和隐瞒呢?

  从保险理论上说,等待期条款是一个保险人避免保险消费者逆选择的风险防控手段,是一个保险理论概念;法律和监管并没有规定其必须以一种标准格式出现,在合同条款中也不用必须注明“等待期”或“观察期”等字样;虽然司法解释对免责条款的认定标准进行了扩张,但也不足以涵盖等待期条款所呈现出的所有具体的道德风险防控方式。

  总之,在保险合同中,等待期条款是以“但书”形式出现、作为保险责任的例外和补充时,其性质才是免责条款。等待期条款不能被贴标签,否则最终会剥夺了其在合同中的多样性和可贵的通俗易懂性。

  具体讲,等待期条款分为两种——生效等待期条款和复效等待期条款。生效等待期条款是指:保单初始生效后一定保险期间内,客户获得较低保险保障的约定。此案中系争条款括号以外的内容就构成生效等待期条款。生效等待期条款既可以“保险期间内保险责任分段式列明”的形式出现,也可以“保险责任例外”的形式出现,前者不是免责条款。

  等待期条款的确“不应按照其在合同中所处位置及条款名称”认定该条款是否属于免责条款。但等待期条款被一概认定为免责条款也是不严谨的,因为生效期等待条款有时就不是免责条款。

  准确的判决依据应当是“复效等待期条款是免责条款”

  复效等待期条款是指:客户保单未在生效对应日交费,二个月宽限期内仍未交费保单中止,之后客户办理保单复效,从保单复效开始之后的一段保险期间内,获得的保险保障程度较保单未失效复效的正常情况下获得的保障程度低的约定。其目的是为了防止客户在已发生保险事故和觉察将会发生保险事故等丧失风险不确定性情况下让保单恢复效力、客户获得赔付,对保险基金池造成伤害。

  此案中,系争条款第五条第二项第一款中“(或合同效力恢复)”部分与生效复效期条款共用其后的五个半句,列明了复效后等待期的赔付安排,构成了复效等待期条款。

  保单在生效425天之后,才会出现复效的情形。所以复效等待期一定是发生在第五条二项第三款约定的保险期间内的,时间上是第三款的“子集”,形式上是它的“但书”,内容上是它的“除外”。因此,此案中,复效等待期条款是免责条款,括号和括号以后部分需要以不同字体字号突出显示提示到足以引起投保人注意的程度、并予以明确说明,否则无效。

  事实上,“合同恢复效力”——复效,对于普通保险消费者来讲,的确是专业词汇和不常见的情形,属于较难理解的范畴,此种情形又会导致保险人自身保险责任的减少,理应加重保险人的提示和说明义务。

  此案中,等待期复效条款为正常字体,未进行提示,应属无效。而客户韩某的保险事故恰恰是发生在保单复效等待期内,保险公司也是依据此条款拒绝按照保额赔偿的。二审法院的全额赔偿判决中准确的裁判依据应该是:系争条款是复效等待期条款——复效等待期条款是免责条款——系争条款是免责条款——系争条款因未提示而无效——全额赔偿。

  两点建议

  建议提高对保险条款的检视和修正频率。实践中,作为保险产品载体的保险合同条款,在产品退市以前往往极少修改。新产品上市,也仅仅在条款模板上变动保险期限、保险责任等核心条款中的变量元素。总体来说,保险公司保险合同格式条款的继承性、稳定性高,完善更新及时性差。

  对于保险合同条款中免责条款的现行认定标准,是《保险法>司法解释二》第九条明确的。后者是2013年5月6日通过、公布,自2013年6月8日起施行的,而此案中保险合同的签订时间是2016年10月18日。期间,此合同条款没有得到相应检视和及时修正。

  司法解释是法院具体适用的裁判规则,对诉讼的胜负有直接的决定作用。因此,至少要在新的司法解释出台后,立即对现售的保险产品合同条款进行相应更新,以及时降低诉讼风险。更为理想的做法,是建立“案件触发修正”机制。凡是涉及到保险合同纠纷败诉或被监管行政处罚的案件,都应该成为保险合同条款检视和修正的触发点。而且,检视和修正的目标不能仅仅停留在增加胜诉率,而是要瞄准“减少诉讼发生率”。除了免责条款必须被“重点对待”以外,类似此案中“免责性”存有争议的合同条款,要尽量作出事前提示和明确说明的制度安排,从源头上减少诉讼纠纷。

  建议对期交客户的交费提醒要及时到位。诚然,保险公司对客户进行交费提醒并非保险合同条款中明确约定的义务。交费提醒到底是保险公司的附加值服务,还是保险公司的附随义务,一直没有定论。若是前者,可以有;若是后者,必须有。笔者认为,情势变迁至现时,支付手段多样、转账结算迅速、生活节奏加快、客户交易频繁的经济背景和社会环境下,对交费周期超过一年的客户进行交费提醒理应成为基于诚信原则衍生出来的附随义务。

  保险人履行交费提醒义务既是法律的要求,同时也是其实现自身利益最大化的重要手段。需要注意的是,此案中保险公司也进行了交费提醒。但由于时点发生在保单效力中止之后,客户只能办理复效;由于办理复效,出险后不能全额理赔,复效等待期条款争议引起诉讼,费心费神费时费力无真正赢家。既然做,就做好;既然履行义务,就避免瑕疵履行;既然提醒交费,就要在时点选择上以“客户保单不失效”为最高原则。这样,交费提醒不仅能保证保险公司的续期保费收入及时入账,还能让客户避免脱保。客户“应保尽保”,就可以顺理成章地实现“应赔尽赔”。

  (作者单位:新华人寿北京分公司)

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